近期，石门县人民医院眼耳鼻咽喉科接诊到了一名被狗咬伤的患儿，该患儿的左颌下有一条长15cm的不规则伤口、右面部近下颌骨处有多处长短不一的伤口。据了解，该患儿是在与邻居家的宠物犬（秋田犬）玩耍时，宠物犬突然发作，对该患儿进行撕咬。
医生在接诊到该患儿后立即对其进行了清洗消毒，并急诊清创缝合，术中进行了狂犬病免疫球蛋白伤口周注射，术后按时接种破伤风免疫治疗，经过八天的精心治疗及护理，该患儿伤口恢复良好，顺利康复出院。
随着饲养宠物的家庭越来越多，猫犬伤人的事件不在少数，一旦被咬伤，伤口感染、狂犬病、破伤风等风险便会随之而来。那么，被“毛孩子”抓、咬伤后，在不同伤情下应该接种狂犬病疫苗还是破伤风疫苗呢？
发病机制
首先，我们需要理清狂犬病病毒和破伤风杆菌的发病机制。
狂犬病是一种病死率几乎100%的疾病，其发病原理是当狂犬病病毒通过破损的皮肤或黏膜进入人体后，会在体内进行复制，并通过神经元进行传播。病毒首先会在局部肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突进入外周神经系统。一旦进入神经系统，病毒会迅速向上扩散，尤其是进入大脑。
在大脑中，狂犬病病毒会破坏神经细胞，导致脑组织坏死和炎症。将引起一系列神经症状，如躁狂、惊厥、昏迷等，最终导致死亡。
破伤风是因破伤风梭菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。
破伤风重症患者可发生喉痉挛、室息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%~50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。
暴露级别和常见病因
·根据接触方式和暴露程度，狂犬病暴露分为三个级别：
Ⅰ级暴露：接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐，只需清洗暴露部位。
Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤，应及时处置伤口并接种狂犬病疫苗。
Ⅲ级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤、抓伤，破损皮肤被舔舐，开放性伤口、黏膜被唾液或组织污染或直接接触蝙蝠者，应及时处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗。
·根据类型伤口，破伤风常见病因可分为三种：
1.皮肤外伤史或破损史（如动物致伤、注射毒品等药物、分娩或流产等）；
2.皮肤软组织有细菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；
3.有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）
创伤处被带有破伤风梭菌的异物、泥土等污染，特别在伤口是较深的穿刺伤情况下，造成局部缺氧，伤口内有较多的坏死组织并化脓感染时，更易发生破伤风。
也就是说，所有外伤（包括动物致伤、抓伤、咬伤、刺伤、烧伤、烫伤、冻伤等）都是常见导致破伤风原因。特别是动物致伤，动物嘴里可能携带破伤风杆菌，致伤后一旦发生感染，它就会在伤口“发芽”繁殖、分泌毒素，日常看起来不起眼的“小伤口”却是致命般的存在。
如何接种疫苗
狂犬病疫苗一般越早接种效果越好，早打比晚打好，晚打比不打好，没有发病前接种狂犬病疫苗都是有效的。
我国狂犬疫苗接种程序主要为“2-1-1”四针法和“5针法”。这两种针方法的最终效果没有本质区别。4针法比5针法少打1针，接种周期短，产生抗体时间早。但首次接种2剂可能接种后的反应略大。
而破伤风疫苗就比较复杂了，我们通常所说的破伤风“针”主要分为两类。
破伤风被动免疫制剂：包括破伤风人免疫球蛋白（HTIG）、马破伤风免疫球蛋白F(ab’)₂和破伤风抗毒素（TAT），主要用于外伤暴露后的免疫预防，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的短期应急预防。其特点是效应快，但有效保护时间较短。其中，HTIG保护时间为28天，F(ab’)₂和TAT保护时间一般只有10天。HTIG单次注射无需皮试但价格较高，F(ab’)₂需要皮试价格较低。与TAT相比，F(ab’)₂发生过敏反应的概率低，安全性高。因此，在HTIG难以获得时，应优先选择F(ab’)₂，其次选择TAT。
破伤风主动免疫制剂（TTCV）：也就是破伤风疫苗，包括吸附破伤风疫苗（TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）及吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）等。破伤风疫苗主要用于外伤暴露前的免疫预防，为防止意外受伤感染破伤风，健康人可以按照免疫程序和说明书要求接种含破伤风成分的疫苗。有免疫史者加强接种1剂，接种当天便能产生抗体提供保护，从未接受过TTCV免疫的患者应连续接种3剂才能获得足够高且持久的抗体水平，但全程免疫后的保护作用可持续5-10年。
现在我们来回答文章开头的问题：被“毛孩子”抓、咬伤后，应该接种狂犬病疫苗还是破伤风疫苗呢？
1.如果皮肤没有出血现象，粘膜没有损伤，一般皮肤的防护作用正常，这种情况下不用注射疫苗。
2.家里自己养的猫或狗，一般都会接种狂犬疫苗，被这种家养的猫狗咬伤后，一般不用接种狂犬疫苗，伤口较深者需注射破伤风疫苗。但如果猫或狗没有明确的疫苗接种记录或是野生的，则需接种狂犬病疫苗。
3.咬伤特别严重，出现组织缺损，且猫狗也没有接种疫苗，这种情况下一定要接种两种疫苗。
狂犬疫苗和破伤风疫苗需同时接方案如下图所示：
参考资料：
国家卫生健康委办公厅，《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》国卫办医急函〔2024〕381 号.
李颖.动物致伤后之“疫苗”那些事.2024动物致伤防治学术大会论文集(2024-11-01).
滕珈瑄.破伤风，如何“破”[J].药物与人,2024 (10).
记 者：叶家余
编 辑：卢婷婷
主 编：陈 鑫
总编辑：余师亮
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